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Club de Compétition Val Saint-Côme
1 fiche par FAMILLE dans le club de compétition Val St-Côme
*
Nom de Famille
*
Nombre TOTAL d'athlètes
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Email
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Adresse postale
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Ville
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Province
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Pays
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Code postal
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Prénom de la mère
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Nom de famille de la mère
*
Courriel de la mère
*
Numéro de téléphone de la mère XXX-XXX-XXX
Profession de la mère
*
Niveau de certification du programme des officiels complété de la mère
Pas de certification
Certificat officiel 1
Certificat officiel 2
Certificat officiel 3
*
Prénom du père
*
Nom de famille du père
*
Courriel du père
*
Numéro de téléphone du père XXX-XXX-XXX
Profession du père
*
Niveau de certification du programme des officiels complété de la mère
Pas de certification
Certificat officiel 1
Certificat officiel 2
Certificat officiel 3
*
Personne à contacter si urgence et lien avec les enfants ( Autres que celui des parents)
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Numéro de téléphone (Urgences) XXX-XXX-XXX
*
Enfant #1 - Nom de Famille
*
Enfant #1 - Prénom
*
Enfant #1 - Sexe
Femme
Homme
*
Enfant #1 - Date de naissance (Mois/jour/année)
*
Enfant #1 - Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1860$
2004 : U18 à 1860$
2003 et + : U21 à 1860$
*
Enfant #1 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX XXXX XXXX
Enfant #1 - Mois d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #1 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
*
Enfant #1 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #1 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
Athlète supplémentaire
0
Enfant #2 - Nom de famille
Enfant #2 - Prénom
Enfant #2 - Sexe
Femme
Homme
Enfant #2 - Date de naissance
Enfant #2 - Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1860$
2004 : U18 à 1860$
2003 et + : U21 à 1860$
Enfant #2 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX-XXXX-XXXX
Enfant #2 - Mois d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #2 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #2 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #2 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
Enfant #3 - Nom de Famille
Enfant #3 - Prénom
Enfants #3 - Sexe
Femme
Homme
Enfant #3 - Date de naissance
Enfant #3 -Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1860$
2004 : U18 à 1860$
2003 et + : U21 à 1860$
Enfant #3 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX-XXXX-XXXX
Enfant #3 - Mois d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #3 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #3 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #3 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
Enfant #4 - Nom de Famille
Enfant #4 - Prénom
Enfant #4 - Sexe
Femme
Homme
Enfant #4 - Date de naissance
Enfant #4 -Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1860$
2004 : U18 à 1860$
2003 et + : U21 à 1860$
Enfant #4 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX-XXXX-XXXX
Enfant #4 - Mois d'expiration de la carte d'assurance maladie
Enfant #4 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #4 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #4 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
*
Inscription à un forfait Option+ (enfant né entre 2002 et 2012)
Non
Oui - Forfait 8 séances (240$)
Oui - Forfait 18 séances (440$)
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L'inscription au forfait Option+ sera partagé par la fraterie ?
Oui - entre les frères et soeurs
Non - un enfant seulement
Non applicable
Autre info à savoir concernant l'Option + (ex : noms des enfants qui partageront le forfait ou si plusieurs forfaits seront achetés)
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Je m'engage à ce que ma famille effectue du bénévolat selon les normes établies par le Club et à inscrire nos choix de journées dans TimeToSignUp https//www.timetosignup.com/clubvsc
Oui je m'engage
*
À des fins de publicité et de publications sur son site web ou page Facebook, le Club pourra utiliser l'image (Photo ou vidéo de mon enfant prise dans le cadre des activités du Club )
J'accepte
*
Je confirme avoir fait la lecture du code éthique du parent
Oui
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Je confirme avoir fait la lecture de la politique de prévention en en matière d’agression sexuelle et de toute forme de violence envers les jeunes
Oui
*
Je confirme avoir fait la lecture du document Risques liés à la Covid
Oui
*
FORMULAIRE D'AUTORISATION, Tous les renseignement ci-haut sont conformes et je comprends qu'il relève de ma responsabilité d'aviser la direction du Club de tout changement. (Inscrire votre nom)
Assurez-vous d'avoir rempli tous les champs avant de soumettre, si aucune action se produit c'est qu'un champs requis a été oublié.
Oui
SOUMETTRE
Inscriptions 2021-2022
jusqu'au 15 juillet 2021
https://www.clubalpinvsc.com/
