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Club de Compétition Val Saint-Côme
1 fiche par FAMILLE dans le club de compétition Val St-Côme
*
Nom de Famille
*
Nombre TOTAL d'athlètes
*
Email
*
Adresse postale
*
Ville
*
Province
*
Pays
*
Code postal
*
Prénom de la mère
*
Nom de famille de la mère
*
Courriel de la mère
*
Numéro de téléphone de la mère XXX-XXX-XXX
Profession de la mère
*
Niveau de certification du programme des officiels complété de la mère
Pas de certification
Certificat officiel 1
Certificat officiel 2
Certificat officiel 3
Année d'obtention ou dernière mise à jour :
*
Prénom du père
*
Nom de famille du père
*
Courriel du père
*
Numéro de téléphone du père XXX-XXX-XXX
Profession du père
*
Niveau de certification du programme des officiels complété du père
Pas de certification
Certificat officiel 1
Certificat officiel 2
Certificat officiel 3
Année d'obtention ou dernière mise à jour :
*
Personne à contacter si urgence et lien avec les enfants ( Autres que celui des parents)
*
Numéro de téléphone (Urgences) XXX-XXX-XXX
*
Enfant #1 - Nom de Famille
*
Enfant #1 - Prénom
*
Enfant #1 - Sexe
Femme
Homme
*
Enfant #1 - Date de naissance (Mois/jour/année)
*
Enfant #1 - Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2005 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2004 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2004 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2003 et + : U21 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2003 et + : U21 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
Enfant #1 - Tous les athlètes à partir de la catégorie U12 doivent avoir une puce de chrono Freelap. L'athlète a-t-il besoin d'une puce?
Oui
Non
*
Enfant #1 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX XXXX XXXX
Enfant #1 - Mois d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #1 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
*
Enfant #1 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #1 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
Athlète supplémentaire
0
Enfant #2 - Nom de famille
Enfant #2 - Prénom
Enfant #2 - Sexe
Femme
Homme
Enfant #2 - Date de naissance
Enfant #2- Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2005 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2004 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2004 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2003 et + : U21 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2003 et + : U21 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
Enfant #2 - Tous les athlètes à partir de la catégorie U12 doivent avoir une puce de chrono Freelap. L'athlète a-t-il besoin d'une puce?
Oui
Non
Enfant #2 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX-XXXX-XXXX
Enfant #2 - Mois d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #2 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #2 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #2 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
Enfant #3 - Nom de Famille
Enfant #3 - Prénom
Enfants #3 - Sexe
Femme
Homme
Enfant #3 - Date de naissance
Enfant #3- Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2005 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2004 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2004 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2003 et + : U21 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2003 et + : U21 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
Enfant #3 - Tous les athlètes à partir de la catégorie U12 doivent avoir une puce de chrono Freelap. L'athlète a-t-il besoin d'une puce?
Oui
Non
Enfant #3 - Numéro de carte d'assurance maladie XXXX-XXXX-XXXX
Enfant #3 - Mois d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #3 - Année d'expiration de la carte d'assurance Maladie
Enfant #3 - Informations médicales sur l'athlète (Cocher uniquement si oui)
Allergie
Asthme
Diabète
Épilepsie
Eczéma
Épisode de commotion cérébrale
Infection urinaire
Prend des médicaments
Troubles cardiaques
Troubles visuels
Verres incassables
Troubles auditifs
Troubles de motricité
Troubles du langage
Hyperactivité
Retards intellectuels
Phobie ou peur
Vertige
Aucun problème connu
Enfant #3 - Autres informations à savoir (ex. allergie)
Enfant #4 - Nom de Famille
Enfant #4 - Prénom
Enfant #4 - Sexe
Femme
Homme
Enfant #4 - Date de naissance
Enfant #4- Inscription au programme selon l'année de naissance
2016 : U7 à 595$
2015 : U7 à 595$
2014 : U8 à 1145$
2013 : U10 à 1145$
2012 : U10 à 1145$
2011 : U12 à 1290$
2010 : U12 à 1290$
2009 : U14 à 1320$
2008 : U14 à 1320$
2007 : U16 à 1320$
2006 : U16 à 1320$
2005 : U18 à 1030$ [inclut les vendredis Option+ et exclut les frais de course]
2005 : U18 à 1320$ [programme weekend seulement qui inclut les frais de course]
2004 : U18 à 1030$ [inclut les v
